LA ANTICONCEPCIÓN Y EL CÁNCER DE MAMA

LA ANTICONCEPCIÓN Y EL CÁNCER DE MAMA

Por Paola García Costas | Fotografía: cortesía de Nick Knight y Albion Barn

Es clave indagar en la necesidad anticonceptiva de mujeres jóvenes con cáncer de mama evaluando qué métodos pueden utilizar.

El cáncer de mama es uno de los tumores más frecuentes en la mujer. “Si bien se asocia a priori con mujeres de edad avanzada en menopausia, debemos decir que una proporción considerable de las mujeres afectadas por cáncer de mama son premenopáusicas; según la Asociación Española Contra el Cáncer, el 22% son por debajo de 50 años. Es más, un 5% de ellas son menores de 40 años”, explica la ginecóloga Elisa Moltoni. En cuanto a su fertilidad o desde el punto de vista de la medicina reproductiva, la mayoría de las pacientes de ese grupo están en sus últimos años de vida reproductiva, con una media de 36 a 37 años. A partir de los 35 años disminuye la fertilidad de forma más acentuada, lo cual no significa que estén en el final de su vida reproductiva a los 36-37 años. Las pacientes jóvenes con cáncer de mama suelen tener tumores más agresivos, que requieren tratamiento complementario con quimioterapia. Dicha quimioterapia, en muchos casos, provoca una disminución de la fertilidad porque también actúa sobre las células del ovario, incluso en ocasiones provocando fallo ovárico o “menopausia” precoz.

Sin embargo, un 67% de las supervivientes jóvenes con cáncer de mama siguen siendo fértiles. Las supervivientes de cáncer, en general, usan métodos anticonceptivos menos efectivos y tendrían mayores tasas de embarazo no planificado y de aborto. Si bien no es un grupo de pacientes extenso, dada la alta frecuencia de este tumor en la población general, esta situación cobra relevancia. Se dice que en esta población de mujeres premenopáusicas con cáncer de mama el uso de métodos anticonceptivos es heterogéneo e insuficiente. Esto lleva a un alto riesgo de embarazo no planificado, agravado por la contraindicación de utilizar anticonceptivos hormonales para las mujeres cuyo cáncer sea dependiente de hormonas.

En consecuencia, “el objetivo es indagar en la necesidad anticonceptiva de mujeres jóvenes con cáncer de mama evaluando la evidencia sobre qué métodos anticonceptivos pueden uti lizar. Además, brindar estrategias para evitar embarazos no planificados en este grupo de pacientes”, dice Moltoni.

En esta dirección, la doctora Mercedes Herrero, ginecóloga y sexóloga que trabaja en Gine4, dentro de HM Hospitales, dice que “lo importante es abordar la necesidad de anticoncepción como una prioridad para las mujeres con cáncer. No hay una respuesta única. Depende de si el tipo de tumor contraindica los anticonceptivos hormonales, como en el caso del cáncer de mama. Con tumores que no son hormonodependientes, el abanico es más amplio. Pero hay que valorar cada caso de manera individualizada”. Según Manuel Fernández, ginecólogo especializado en Reproducción Asistida, Director de la clínica IVI Sevilla y Profesor Asociado de la Universidad Pablo de Olavide y de la Universidad de Sevilla, “afortunadamente, el arsenal de métodos anticonceptivos del que disponemos es muy amplio. Va a depender de muchos factores. En general, los métodos de barrera, especialmente el preservativo, son una excelente elección, especialmente si no se tiene pareja estable. En otros casos, especialmente con pareja estable y sobre todo si se ha tenido algún hijo, el DIU puede ser una excelente elección”. El especialista también apunta que “todos los preparados hormonales que contengan estrógenos: la píldora anticonceptiva, parches, implantes, anillo vaginal, etc., deben ser autorizados por los médicos que traten a la paciente, valorando el tipo de cáncer, la presencia de receptores hormonales, etc.”

Valorar todos los aspectos de la salud de la mujer

En este sentido, la doctora Herrero coincide en que “siempre que se hace un consejo anticonceptivo, hay que valorar todos los aspectos de la salud de la mujer. Ahí están también los antecedentes familiares. Siempre se ha de elegir el de mayor beneficio con un menor riesgo. También hay que ir modificándolos a lo largo de la vida. De esa forma la selección es más adecuada a cada etapa”. Sin embargo, las mujeres que están pasando por un proceso oncológico no siempre están bien informadas sobre la anticoncepción más adecuada para ellas, “es algo que se pasa por alto la mayoría de las veces. El cáncer irrumpe como un tsunami en la vida. El resto de los aspectos pasan a un plano casi invisible. Además, muchos tratamientos contra el cáncer, como la quimioterapia, pueden hacer que la regla desaparezca. Muchas mujeres interpretan que no son fértiles, cuando no siempre es así”, afirma la doctora. Según Herrero, “la esfera sexual y reproductiva no está en la «agenda» de los procesos oncológicos. Es como si no fuera importante. Es cierto que la amenaza vital por la enfermedad eclipsa lo demás. Pero hay que darle valor, porque un embarazo no planificado en el seno de un tratamiento oncológico es peor noticia que en otros momentos de la vida y puede empeorar el pronóstico si no recibe el tratamiento adecuado por estar embarazada”.

A Arancha Fabián le diagnosticaron un cáncer hormonal a los 37 años; su tratamiento finalizó en diciembre de 2017 y ahora está con revisiones cada 6 meses. “Tendría que estar tomándome el tamoxifeno, pero no me sentaba bien y mi oncóloga no me dio opción de otra pastilla. Lo único que me ha ofrecido ha sido la menopausia inducida químicamente, algo que el ginecólogo ve absurdo (él me ofrece hacerlo por cirugía y en el mismo día me voy a casa), cuando yo no quiero tener más hijos. Por eso llevo el DIU, que no ha hecho falta quitarlo durante el tratamiento; ahora a finales de mes me lo cambio por otro nuevo, mis ovarios siguen funcionando perfectamente”, describe Arancha.

Precauciones

Según el doctor Fernández, aunque en general “la relación anticoncepción hormonal/riesgo de cáncer es baja y, siempre que no haya una contraindicación específica, son bastante seguros, hay que tener precaución con las mujeres diagnosticadas de cánceres hormonodependientes, especialmente los que tengan receptores de estrógenos positivos. También hay que tener precaución con aquellas que no tengan cáncer pero sí alguna predisposición familiar o algún factor de riesgo específico”. El especialista describe que “hay cánceres que se activan cuando hay un exceso de estrógenos que no se compensa adecuadamente con la hormona que hace de contrapeso, la progesterona. Es importante que eviten los estrógenos las mujeres con cánceres que contengan receptores estrogénicos positivos”.

Información para prevenir

Un estudio ilustra sobre el rol del oncólogo en la asesoría anticonceptiva de mujeres jóvenes con cáncer de mama. En dicho estudio, se analizó en principio la historia de 100 pacientes con diagnóstico de cáncer menores de 40 años (el 7,7% de la población de cáncer de mama en la institución de los autores) entre 1990 y 2007. Además, se tomó una encuesta a oncólogos en Suiza, Alemania y Austria, con 4 preguntas sobre anticoncepción en pacientes jóvenes. Lo llamativo es que más del 90% de los profesionales manifiestan que la anticoncepción es un aspecto importante en mujeres jóvenes con la enfermedad y les advierten antes de comenzar el tratamiento que deben evitar el embarazo por uno o dos años. Sin embargo, solo el 45% manifiesta que “raramente” pregunta sobre la toma de anticonceptivos durante el tratamiento de quimio o radioterapia o durante el primer año tras el diagnóstico y solo el 41% deriva a un ginecólogo.

Se necesita más tiempo

En la parte retrospectiva de este estudio se observa que un 62% de las pacientes necesitaban un método anticonceptivo porque no utilizaban ninguno o utilizaban uno ineficaz. Sería razonable pensar que en la consulta con el oncólogo queda poco espacio para tocar este tema, dado que el tiempo se invierte en hablar sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Esto refleja la necesidad de aprender a derivar y trabajar en equipo multidisciplinario, porque el oncólogo o mastólogo muchas veces tampoco será el profesional más apropiado para hablar de asesoramiento anticonceptivo. No basta simplemente con preguntar por el uso de un método anticonceptivo, hay que asegurar que la paciente lo utilice y facilitar que esto ocurra. Enfatizan los autores que, al diagnóstico de cáncer de mama, si la paciente está utilizando un método hormonal, no se suspenda hasta que no se asegure otro método anticonceptivo efectivo. Podría ser más peligroso, según ellos, que la paciente quede embarazada en un estado prequirúrgico o preterapéutico.

Salud para todos

“Lo que no se habla parece que no existe”, dice la doctora Mercedes Herrero. La ginecóloga apuesta por la información y la promoción de la salud desde el proyecto saludparatodos.es: "Queremos que los próximos proyectos sean para pacientes con cáncer. El consejo reproductivo tendrá un espacio importante. Necesitamos saber para poder prevenir. Debemos incluir siempre el consejo anticonceptivo para todas las mujeres fértiles con cáncer. Pero también la promoción de la salud, evitando infecciones de transmisión sexual con métodos de barrera como el preservativo. Incluso las mujeres que ya estén en la menopausia”. La fragilidad inmunitaria que se asocia con los tratamientos para el cáncer puede favorecer que las infecciones sean más graves o que se puedan reactivar otras latentes, como el virus del papiloma humano. “Este consejo debe venir de los sanitarios. Hemos de ser proactivos en la prevención. También incluir los consejos para conservar la fertilidad.”

Falta de información

Según el doctor Fernández, ginecólogo especializado en Reproducción Asistida, “claramente las mujeres que están pasando por un proceso oncológico no están bien informadas sobre la anticoncepción más adecuada para ellas. Hay honrosas excepciones y la tendencia es a mejorar, pero aún falta mucha información sobre las opciones reproductivas, tanto los métodos anticonceptivos adecuados como, especialmente, las opciones de conservar, por ejemplo, congelando óvulos, para las mujeres diagnosticadas de cáncer que, por los tratamientos a realizar, puedan ver afectada su fertilidad futura y aún no hayan completado sus planes de maternidad”.

Conservación de fertilidad

En esta dirección, destaca que “el campo de la conservación de fertilidad es relativamente nuevo, y aún no ha llegado bien la información a todas las capas de la sociedad, incluso a veces a los propios profesionales, que, en la noble labor de atender el corto plazo, tratar el cáncer, consideran secundarios los proyectos de maternidad futuros. Y se está comprobando que, para las mujeres que así lo deseen, congelar óvulos tras una cirugía oncológica, antes de comenzar tratamientos como quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia, etc., no solo no perjudica su curación en los casos en que es posible conservar, sino que incluso mejora el pronóstico y el bienestar emocional durante el proceso de tratamiento”. Los profesionales de la reproducción están haciendo "grandes esfuerzos por divulgar esta importante información a la población general, con proyectos en redes sociales, divulgación a profesionales, mediante las sociedades científicas, a través de la educación, en los institutos, en la Universidad, etc. Pero queda muchísimo por hacer. Estamos muy lejos de una situación ideal de información amplia sobre la reproducción, la fertilidad y la anticoncepción de las personas afectadas de cáncer”.

En IVI son pioneros en técnicas de conservación de la fertilidad, “de hecho tenemos el primer programa que se estableció de conservación de fertilidad en casos oncológicos, tanto de mujeres, congelando ovocitos, como de hombres, congelando espermatozoides. Se hace un estudio conjunto por su especialista y el ginecólogo especializado en reproducción y, si todo es correcto, puede alegrarse mucho en el futuro de congelar ovocitos”. Ese programa oncológico de conservación de fertilidad de IVI es gratuito para la paciente, “tanto la congelación de óvulos como de semen son gratuitos en IVI para personas diagnosticadas de cáncer, siempre que sea factible congelar, por los tiempos del tratamiento, que tiene que autorizar el oncólogo, y por reserva ovárica. El IVI no cobra nada por todo el proceso. La medicación es un coste que no depende de IVI, es gasto de farmacia. Pero todo lo que depende de IVI, el proceso completo, desde la primera visita hasta la congelación y el mantenimiento varios años, es completamente gratuito para la paciente”, destaca el doctor Manuel Fernández.

Disminución del riesgo de la enfermedad

Según la doctora Herrero, “los anticonceptivos hormonales se asocian con un leve aumento del riesgo de cáncer de mama. Aunque se trata de un tumor multifactorial, no se puede atribuir a su toma. Pero lo que poca gente sabe es que la toma de anticonceptivos hormonales se relaciona con menor probabilidad de sufrir cáncer de ovario, de endometrio o intestinal”.

“Como hemos comentado antes, cualquier situación en la que haya una descompensación del equilibrio estrógenos/progesterona, con un exceso de estrógenos, es favorecedor de determinados cánceres, como algunos tipos de cáncer de mama o de endometrio. Hay mujeres que tienen un desequilibrio, un exceso de estrógenos, por ejemplo, mujeres con obesidad, ya que la grasa periférica aumenta la producción de estrógenos, o una disminución de progesterona, por ejemplo, en algunas mujeres que tienen un tipo de ovario llamado poliquístico, que en su caso concreto les produce ciclos sin ovulación y, por tanto, ciclos sin producción adecuada de progesterona. Esto no les ocurre a todas las mujeres con ovarios poliquísticos, solo a una parte de ellas. Para estos grupos de mujeres, si van a estar varios años sin buscar embarazo, la toma de anticonceptivos hormonales les va a asegurar un adecuado equilibrio de estrógenos y progesterona y ayuda a prevenir algunos tipos de cánceres de mama y de endometrio. Siempre, por supuesto, bajo la supervisión de un especialista”, explica el doctor Fernández.

Por su parte, la doctora Herrero señala que “la disminución del riesgo de cáncer de ovario parece estar mediado por la inactividad en la que entran los ovarios, al no sufrir modificaciones cada ciclo. Los anticonceptivos combinados funcionan provocando anovulación. Dejan de producirse óvulos cada ciclo. En el caso del cáncer de endometrio, los anticonceptivos hormonales detienen el sobrecrecimiento endometrial, que puede relacionarse con células premalignas que deriven en cáncer”. •